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Revisión y Autorización

En MHN, nuestra filosofía clínica gira en torno a nuestro compromiso de ofrecer acceso inmediato a la atención médica adecuada. Apoyamos los esfuerzos de sus proveedores de salud conductual para ofrecer los mejores resultados posibles colaborando con ellos para identificar planes de tratamientos eficaces y a través de una revisión justa y consistente, autorización y (si es necesario) procesos de modificación o negación.

Nota: Siempre consulte los documentos de su plan (en California; la evidencia de cobertura) para ver una descripción detallada de los beneficios, incluida una descripción de los beneficios o servicios que están sujetos a estos procesos. No todos los planes requieren autorizaciones previas o revisiones sistemáticas para los mismos beneficios o en las mismas circunstancias.

REVISIÓN Y AUTORIZACIÓN

MHN ofrece cobertura para el tratamiento médico necesario de salud mental y de enfermedades relacionadas con el abuso de sustancias. Seguimos pautas reconocidas a nivel nacional (InterQual y otras) para revisar registros clínicos y planes de tratamientos propuestos para verificar que:

  • El nivel de atención solicitada es adecuado según sus síntomas
  • El plan se basa en pruebas clínicas y tiene probabilidades razonables de proporcionar resultados positivos
  • Se consideran los resultados a largo plazo
  • El tratamiento se administra para la opción menos restrictiva posible

Luego de su revisión, en cualquier etapa, la atención puede ser autorizada/aprobada, modificada o denegada. Utilizamos los siguientes métodos como parte de este proceso:

Revisión y autorización previa antes del servicio

No se requiere la autorización previa para la mayoría de los servicios para pacientes ambulatorios, como visitas al consultorio con un psicólogo u otro profesional de la salud conductual. Para que podamos identificar las solicitudes de servicios que no son necesarios según criterios médicos, MHN exige la autorización previa de algunos servicios. Cuando un servicio requiere una autorización previa, MHN revisa el tratamiento propuesto antes de que usted lo reciba.

Los siguientes servicios requieren autorización previa:

  • Exámenes psicológicos y neurológicos realizados por proveedores de la red de MHN y por algunos proveedores fuera de la red (según el contrato con el proveedor).
  • Atención hospitalaria (tratamiento en un hospital o en otro centro de atención nocturno), excepto en una sala de emergencias. (Si necesita tratamiento hospitalario de emergencia, usted o un miembro de su familia o su médico u hospital debe comunicarse con MHN en un lapso de 24 horas pasadas la admisión. Nos aseguraremos de que usted reciba sus beneficios y designaremos un administrador de casos para ofrecerle ayuda).
  • Tratamiento en entornos ambulatorios que satisfacen sus necesidades médicas; desde atención por algunas horas por día o por varios días a la semana hasta tratamiento durante todo un día que no requiere hospitalización (conocido como "niveles alternativos de cuidado").
  • Viaje (por consultas a domicilio)
  • Mantenimiento con metadona
  • Tratamiento de desintoxicación ambulatorio
  • Terapia electroconvulsiva ambulatoria (ECT, por sus siglas en inglés) o estimulación magnética transcraneana (TMS, por sus siglas en inglés); el proveedor o centro que brinde el tratamiento debe comuncarse con MHN para solicitar la autorización previa.
  • Análisis de comportamiento aplicado (ABA, por sus siglas en inglés) y planes e informes de tratamientos relacionados

Si tiene preguntas sobre si necesita o no autorizaciones previas, llame a Servicios a miembros de MHN antes de programar un tratamiento.

Revisión sistemática

Un administrador de atención de MHN revisará el tratamiento hospitalario o de día sugerido antes de que usted reciba los servicios y controlará su atención con regularidad durante su tratamiento. Esto se denomina "revisión sistemática" y está diseñada para garantizar que los pacientes reciban siempre atención de la forma más apropiada (menos restrictiva y más rentable).

Revisión posterior al servicio

En caso que MHN no pueda realizar la revisión previa al servicio o del tipo sistemática, por ejemplo en caso de emergencia, analizaremos el tratamiento después de que se haya realizado y antes de aprobar los beneficios. Se autorizará la atención de emergencia siempre y cuando los "estándares de persona que no es profesional ni experto" se hayan cumplido, es decir, es comprensible que una persona razonable sin formación clínica piense, en base a la observación de los síntomas, que el tratamiento de emergencia era necesario.

MODIFICACIONES Y NEGACIONES

Se autorizarán los servicios cubiertos (previos al servicio o de manera sistemática) mientras que el tratamiento se lleve a cabo en forma adecuada, desde el punto de vista clínico. Cuando consideramos que un servicio solicitado no es necesario desde el punto de vista médico, o que un tratamiento propuesto debería ser reconsiderado, trabajamos con su proveedor para considerar alternativas. Colaboramos con su proveedor para resolver las diferencias en materia de juicio clínico, y las decisiones se basan en lo que es mejor para usted, el paciente, teniendo en cuenta sus necesidades a largo plazo. Si no podemos aprobar los servicios, le enviaremos una carta explicando claramente el motivo de la modificación o la negación y le recomendamos otras alternativas.

Puede negarse la cobertura para tratamientos de la sala de emergencias en caso de que no sea una emergencia (en base a los "estándares de persona que no es profesional ni experto" que se describieron anteriormente). En caso de negación, usted recibirá una carta donde se explica por qué.

Como afiliado, siempre tendrá derecho a: apelar las decisiones de modificación y negación.

NUESTRO COMPROMISO DE EXCELENCIA

Mantenemos nuestra filosofía clínica y con frecuencia realizamos encuestas a nuestros afiliados con el objetivo de medir su satisfacción con los servicios de MHN y el tratamiento que reciben de sus proveedores.

La supervisión de nuestra filosofía clínica está a cargo de la Comisión de liderazgo clínico de MHN. Este grupo incluye representación del liderazgo clínico, médico, de mejoramiento de la calidad y de relaciones profesionales de MHN. Se reúne todas las semanas para revisar nuestras políticas clínicas, guías de prácticas, documentos de tratamientos y metodología de revisión de proveedores. Esto garantiza que nuestros enfoques clínicos estén actualizados y que trabajemos conjuntamente con las personas para las que el tratamiento es un interés común, con el objetivo de mejorar el bienestar mental y la calidad de vida de los afiliados de MHN.

MÁS DETALLES SOBRE CRITERIOS DE DETERMINACIÓN

MHN fundamenta todas las decisiones en los Criterios de niveles de atención InterQual, los criterios internos de MHN y las Determinaciones de cobertura a nivel nacional (NCD, por sus siglas en inglés) y las Determinaciones de cobertura a nivel local (LCD, por sus siglas en inglés) de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS), según corresponda.

MHN evalúa y adopta todos los criterios anualmente, incluyendo los Criterios de niveles de atención InterQual de McKesson, las determinaciones de cobertura a nivel nacional y local (NCD/LCD) de los CMS, y los criterios de MHN, incluyendo nuestros criterios de nivel de atención y tratamiento, declaraciones de informes de situación y definiciones estándar. Los directores médicos y colegas a cargo de las revisiones de MHN analizan cada caso por sus propios méritos y toman una decisión individualizada y basada en varios factores, la cual está en función de los criterios adecuados de niveles de tratamiento y atención.

La información de este sitio Web es sólo un resumen de los procesos que MHN utiliza para autorizar, modificar o negar beneficios. Los detalles pueden variar en función de sus necesidades individuales de tratamiento y los beneficios específicos de su plan. Para obtener más detalles, consulte los documentos de su plan (en California, su Comprobante de cobertura).