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Visión general de reclamaciones

No necesita presentar ningún tipo de reclamación cuando utiliza un proveedor de la red de MHN.

Uno de los grandes beneficios de ser miembro del plan de salud conductual de MHN es que usted cuenta con acceso a nuestra excelente red de más de 50,000 proveedores. Cuando utiliza un proveedor de la red de MHN obtiene servicios convenientes, de mejor calidad y superiores y gastos de bolsillo más bajos. Obtener más información.

Algunos planes de beneficios de MHN cubren servicios de proveedores fuera de la red; otros no. Si su plan incluye beneficios fuera de la red, asegúrese de leer estos detalles antes de elegir un proveedor, ya que sus gastos de bolsillo son casi siempre más elevados cuando utiliza un proveedor fuera de la red. (Para obtener detalles sobre sus beneficios, incluyendo copagos, deducibles y exclusiones, diríjase a su certificado de seguro o descripción en resumen del plan o comuníquese con su administrador de beneficios de MHN).

Para presentar una reclamación fuera de la red o para consultar sobre una reclamación existente, haga clic aquí.

Bajo ciertas circunstancias, una reclamación puede ser rechazada después de que el afiliado haya recibido los servicios de su proveedor. Por ejemplo, Health Net/MHN puede revisar la elegibilidad del afiliado y la Evidencia de cobertura/Certificado de seguro para los beneficios del plan al momento en que los servicios fueron proporcionados y entender que el afiliado no era elegible al momento de recibir el servicio. Otro ejemplo es cuando la autorización era obligatoria y no fue solicitada antes de la prestación de servicios.

Los afiliados tienen derecho a obtener reembolsos por deducibles, coseguros y copagos excesivos. MHN emite pagos en forma proactiva cuando existen discrepancias; no obstante, el afiliado puede llamar al (800) 444-4281 para iniciar una investigación o recuperación.

Después de que MHN procesa una reclamación, el afiliado (o dependiente si tiene más de 18 años) recibe por correo postal una explicación de beneficios (EOB). Aquí tiene una explicación de algunos de los campos de la EOB:

  • FECHA DEL SERVICIO: la fecha en la que el médico/proveedor prestó el servicio o la fecha de admisión de un paciente internado.
  • N.º de RECLAMACIÓN: el número que el plan de salud le asignó a la reclamación.
  • CARGOS: el monto total facturado por el médico/proveedor.
  • CARGOS AUTORIZADOS: el monto máximo que MHN pagará por un determinado servicio con cobertura.
  • CARGOS NO CUBIERTOS: cualquier monto que debe pagar el afiliado por: servicios no cubiertos bajo el Contrato del Suscriptor, la diferencia entre el total y las tarifas normales y tradicionales o la penalidad por no verificar previamente los servicios requeridos por el Contrato del Suscriptor.
  • DEDUCIBLE: el monto sobre este servcio que ha sido aplicado al deducible anual del afiliado.
  • COSEGURO/COPAGO: el porcentaje y/o monto en dólares que el afiliado debe pagar conforme al Contrato del Suscriptor; el coseguro y los copagos se calculan en base al monto en dólares restante que resulta después de restar el seguro y deducible de los cargos autorizados.
  • CARGOS DEL PLAN: el monto restante que resulta de la resta de los montos de seguro, deducible, coseguro y copago de los cargos autorizados. 
    Nota: según la póliza de asignación de beneficios, es probable que el plan de salud deba pagarle los cargos autorizados directamente al médico/proveedor no participante de MHN. El afiliado debería comunicarse directamente con MHN ante cualquier duda sobre reembolsos.
  • CARGOS DEL AFILIADO:el monto que el afiliado debe pagarle al médico/proveedor, que incluye los montos no cubiertos, deducibles, coseguros y copagos. Un médico/proveedor no puede facturarle a un afilado de Medicare una suma superior a este monto.
  • CÓDIGO(S) DE OBSERVACIÓN: el código de observación y su explicación correspondiente (que se encuentra al final de la declaración) amplía la explicación de pagos y rechazo del servicio.

MHN coordina los pagos de beneficios con otras compañías de seguros cuando el afiliado cuenta con la cobertura de varios seguros. Cuando el plan designado como principal (según la Determinación de Orden de Beneficios) procesa una reclamación, lo hace sin tener en cuenta ninguna otra cobertura de seguro. El plan secundario, terciario, etc., realizará pagos complementarios que resulten en un pago total que no supere los gastos permitidos para el servicio proporcionado.